RSVP - Progress Center

Please fill out form below to rsvp to our group

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Name of Person Bringing Child to Group/ Nombre de persona que traera al niño al grupo *

First

Last

Email/ Correo Electronico *

Phone Number/ Numero de Telefono *

Language/ Preference for forms and Communication Preferencia de Lenguaje para formularios y comunicacion *

English Español

Relationship to child(ren)/Relacion al niño(s) *

Days(s) you wish to attend/Dias Que desea participar *

Mondays/ Lunes Wednesdays/ Miercoles Both Mondays and Wednesdays/ Ambos dias Lunes Y Miercoles

Name and Age of Child(ren) that will be attending group/ Nombre y Edad del niño o niños que atenderan el grupo *

Does Child Have a Diagnosis or seeking diagnosis of Intellectual/Developmental delay/Disability? (NOTE: Explain as much or as little as you would like, you do NOT have to answer. This is for us to seek resources for you and your child only) ¿Tiene el niño un diagnóstico o busca un diagnóstico de retraso o discapacidad intelectual o del desarrollo? (NOTA: Explique tanto o tan poco como desee, NO tiene que responder. Esto es solo para que busquemos recursos para usted y su hijo) *

Does you child have any allergies/medical needs or other accommodations we should be aware of? ¿Tiene su hijo alguna alergia/necesidad médica u otras adaptaciones que debamos tener en cuenta? *

What are you looking forward to at group? (List all that apply) ¿Qué espera del grupo? (Escoja todas las opciones que correspondan) *

Social Opportunities for my child/ Oportunidades para mi hijo de socializar Building Relationships and community/ Formar Relaciones y comunidad Getting Support from other parents or caregivers/ Obtener apoyo de otros padres Getting Support from PEACE NW Staff /Apoyo del personal de PEACE NW Learning about Developmental Milestones/ Aprender sobre el desarrollo de mi hijo(a) Community Resources/Recursos de la Comunidad Ideas on activities or guidance/ Ideas sobre actividades o guianza How to Advocate for my child/Como abogar por mi hijo(a)

Please Include an Emergency Contact. (Name, Phone number)/ Por Favor Denos un contacto de emergencia *

On the First Day of Class you will be given a Waiver of Liability it is required to participate in Class./ En su primer dia se le dara una forma sobre responsabilidad es un requisito para participar en clase. One *

I understand that signing the Waiver is required to participate in class/Comprendo que firmar la Forma de Responsabilidad es un requisito para participar. I have questions and will call before/Tengo preguntas y llamare antes.